干货丨何榕:肥厚型心肌病的心电图再熟悉

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肥厚型心肌病(HCM)是一种以心肌进行性肥厚、心室腔进行性缩小为特征的心肌疾病,首要示意为左心室充盈受阻、舒张期顺应性下降等。凭据左室流出道有无梗阻,可将HCM分为梗阻性及非梗阻性。并且HCM是青年人猝死的最常留情因,它的心电图有哪些特征?在第29届长城国际心脏病学会议上,北京清华长庚病院何榕传授同与会者一路分享了对HCM的心电图再熟悉。

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一. 心电图特征


HCM患者的心电图示意差别很大,既可示意为正常心电图,也能够示意为非常心电图,包罗左室肥厚,除极非常如病理性Q波、碎裂QRS波,复极非常如ST段压低、T波非常,心律失常如房性心律失常、室性心律失常、传导阻滞等。2014年ESC肥厚型心肌病诊断和治理指南建议,对于猜忌HCM患者应行12导联心电图,以匡助寻找潜在病因(I,B)。


二. 心电图示意


1. 左室肥厚


1989年Dollar和Roberts证实,12导联心电图中QRS波振幅>175 mm是HCM诊断的敏感指标。


图1. 23岁HCM患者,心电图显露QRS电压升高,V1、aVL、V4~V6导联T波加深。


诊断尺度


临床常用的心电图诊断尺度为Sokolow-lyon尺度和Cornell尺度。2017年,Peguero等建立了一种新的左室肥厚心电图诊断尺度。若女性及男性SD+SV4离别≥2.3 mV、2.8 mV,则可诊断为HCM,其诊断的活络度和特异性不亚于其他诊断尺度。


图2. 新的HCM诊断尺度


2. 左室低电压


Tetsuo Konno等研究表明,HCM患者左室低电压与心肌纤维化水平相关。同时Karine Guerrier等研究也报道了左室低电压与心肌纤维化之间的关系,然则关于左室低电压在HCM中的主要性仍不清楚。


3. 病理性Q波


约20%~50%的HCM患者会显现病理性Q波,这是因为室距离增厚,导致左向右的心室初始除极向量增大。同时,假性梗死图形是HCM的主要示意之一,其特点为下壁、侧壁导联(II、III、aVF、V4~V6)显现病理性Q波,右胸导联显现嵬峨R波。


图3. 病理性Q波的发生机制。


与心梗分辨


HCM和心梗病理性Q波的分辨,首要包罗以下几点。


①HCM导致的显著性Q波(r波很小或没有),响应导联T波应竖立。HCM病理性Q波不是心肌坏死所致,因而不影响复极,不伴ST-T段改变,故Q波与T波星散。


②心梗导致的显著性Q波,响应导联T波竖立或倒置。


图4. HCM患者与心梗患者病理性Q波的心电图示意。


是以,若显现显著性Q波(QS型或Qr型)伴T波倒置,则不支撑HCM诊断;若显现T波竖立,则无诊断价格。


4. 碎裂QRS波


T. Konno等研究表明,碎裂QRS波是HCM患者心肌纤维化的主要指标。


图5. 43岁HCM患者,前壁导联(V3~V5)、侧壁导联(aVL)示意为碎裂QRS波,CMR显露左心室前壁、侧壁LGE图形。


5. 复极非常 - ST段和T波改变


复极非常发生的机制:①原发性,左室肥大导致心肌缺血;②继发性,左室进行性肥大,除极时间耽误,当感动尚未达到心外膜时,心内膜已经起头复极,从而发生因复极法式改变所继发的ST-T段改变。胸前导联,尤其是V4、V5导联显现深大T波是心尖HCM的典型示意。


图6. 17岁HCM患者,II、III、aVF、V1~V6导联T波倒置,V4导联ST段压低。


图7. 45岁心尖HCM患者,窦性心律,QRS电轴+36度,缺乏室距离Q波,V3~V6导联QRS波群高电压,V3~V6导联深大T波(6 mm)。


6. 心律失常


动态心电图对HCM患者心律失常的检出率与岁数相关。约25%的HCM患者可检测出无症状的非持续性室性心动过速(NSVT);约38%的HCM患者可发现阵发性室上性心律失常。首次进行临床评估时,建议HCM患者行Holter,实时发现存在的房性和室性心律失常。


(1)房颤


房颤是HCM最常见的心律失常,染病率和年发病率离别为22.5%和3.1%。左房扩大是HCM患者房颤和卒中的展望因子,对于窦性心律伴左房直径≥45 mm的患者,应每6~12个月行48小时Holter。此外,指南建议HCM伴房颤患者应接管抗凝治疗(Ib类)。


(2)室性心律失常


HCM患者室性心律失常的发生率与岁数及室壁厚度相关。持续性室速相对少见,但在发生左室心尖室壁瘤时常见。NSVT和持续性室速是心源性猝死的风险展望因子。


(3)心动过缓和房室传导阻滞


最后,何榕传授总结称,心电图是HCM主要的筛查方式,HCM患者的心电图示意差别很大,既可示意为正常心电图,也能够示意为非常心电图,包罗左室肥厚、复极非常、心律失常等。




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