成都瓣膜会 2020 | Azeem LATIB:TAVI在无症状患者中的应用——现有证据及正在开展的临床试验

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经导管自动脉瓣置换术(TAVI)最初被应用于治疗高危且无法进行外科手术的自动脉瓣狭小患者;2017年ESC/EACTs指南及2017年AHA/ACC指南将TAVI的适应症拓展至中危自动脉瓣狭小(AS)患者。今朝,除商量TAVI在低危人群中的应用之外,在无症状的严重AS患者中进行手术干涉的时机和适应症也颇具争议。若何展望其风险、为无症状患者制订更合理的治疗方案是今朝研究的热点之一。2020年11月22日,2020成都国际心脏瓣膜病介入会议(PCR-CIT China Chengdu Valves 2020)在线上正式拉开帷幕。会上,来自意大利圣拉斐尔病院的Azeem LATIB传授环绕TAVI在无症状患者中的应用进行了具体解读。 [本文来自:www.tt44.com]

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无症状严重AS患者的治疗近况




PCR-CIT China Chengdu Valves

多项研究数据显露,在严重AS患者中,无症状患者的比例约为40-50%。美国有50万名岁数大于65岁的无症状严重AS患者。2017 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者治理指南介绍无症状的严重AS患者(MG≥40 mmhg, AVA≤1.0 cm2,EF>50%)进交运动负荷试验(Ⅱa级)。若无症状严重AS患者在负荷测试中显现症状(Ⅰ级),则需行自动脉瓣置换(AVR)治疗;若患者活动测试回响非常(Ⅱa级),应考虑AVR治疗。2002年ESC指南对于无症状的严重AS患者进行负荷试验的一样尺度如下:
  1. 局限性症状(心绞痛、呼吸难题、严重头晕、晕厥);
  2. 活动时收缩压下降或没有增加(<20 mmhg);
  3. 显著的室性心律失常(大于3次一连室性早搏);
  4. 心电图ST段凹陷>2 mm。

2016年发布于美国心脏病学会杂志的一项调集剖析,汇总了四项在无症状的严重AS患者中对照换瓣治疗与保守治疗的回首性研究,共纳入2,486例患者。剖析究竟显露,在无症状的严重AS患者中,药物治疗较换瓣治疗的全因灭亡率高3.5倍。2009年发布于美国心脏病学会杂志的一项调集剖析,商量在无症状的严重AS患者中进交运动负荷试验的预后价格。究竟显露,活动负荷试验究竟阳性患者的心原性灭亡风险是活动负荷试验究竟阴性患者的6倍,提醒此类患者或者受益于换瓣手术。


无症状AS患者的相关证据及
正在开展的临床试验




PCR-CIT China Chengdu Valves

今朝正在进行的,环绕无症状严重AS患者的随机试验有EARLY-TAVR试验、EVOLVED试验、AVATAR试验、ESTIMATE试验和RECOVERY试验等。

个中,本年发布于NEJM的RECOVERY研究,在无症状的深重度自动脉瓣狭小(跨自动脉瓣峰值流速≥4.5 m/s)患者中对比了早期外科自动脉瓣置换术与保守治疗策略的远期临床终局。该研究将145例无症状的深重度自动脉瓣狭小(界说为自动脉瓣口面积≤0.75 cm2,而且跨自动脉瓣峰值流速≥4.5 m/s或平均跨自动脉瓣压差≥50 mmHg)患者随机分派为接管早期手术组或保守治疗组。首要终点是由手术时代或术后30日内灭亡或许整个随访时代心原性灭亡组成的复合终局。要害次要终点是随访时代的全因灭亡。
究竟显露,在早期手术组中,73例患者中的69例(95%)在随机分组后2个月内接管了手术,手术灭亡的患者人数为0。在意向治疗剖析中,早期手术组1例患者(1%)和保守治疗组72例患者中的11例患者(15%)发生了首要终点事件。早期手术组5例患者(7%)和保守治疗组15例患者(21%)灭亡。4年和8年时,保守治疗组的累积猝死率离别为4%和14%。该研究提醒,在无症状的深重度自动脉瓣狭小患者中,接管早期自动脉瓣置换术患者的复合终点(手术灭亡或随访时代心原性灭亡)发生率显著低于接管保守治疗的患者。


总 结




PCR-CIT China Chengdu Valves

无症状的严重AS患者十分常见,约占重度AS患者的50%摆布。在40-50%的无症状严重AS患者中,负荷测试究竟非常,而且心脏不良事件发生率较高,应进行换瓣治疗。因为没有前期症状,无症状的严重AS患者猝死发生率高,随访猝死率为每年1-3%。基于无症状重度AS患者的高猝死率,作为心内科医师应该思虑,是否应积极治疗这些患者?今朝,将无症状患者纳入试验越来越具有挑战性。正在进行的大型随机试验(EARLY TAVR等)将为此类患者的治理供应更明确的谜底。





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