硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯,哪家强?

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硝酸甘油是临床上的经典老药了,而硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯也在临床上获得普遍的应用。三种药物都属于硝酸酯类药物,既有静脉制剂,也有口服制剂。相对于价钱低廉的硝酸甘油,硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯显得稍微昂贵了一些。好价钱是否有好疗效呢?

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作者:刘严  清华大学玉泉病院

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硝酸酯类药物临床应用的适应证


硝酸酯类药物首要用于治疗ACS(包罗急性ST段举高型心肌梗死、非ST段举高型心肌梗死以及不不乱性心绞痛)、心力弱竭及高血压急症。


1.ACS


硝酸酯类药物是改善ACS患者急性心肌缺血最常用的药物之一,经由扩张血管,减轻左室前后负荷、降低心肌耗氧量、改善冠脉供血,并可避免“冠脉窃血”现象的发生。


ACS时应用指征:ACS发病48h内为掌握心肌缺血,或为掌握归并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯类药物。症状缓解后12~24 h可住手静脉用药。


需要注重的是,下壁、右室心肌梗死患者需要慎用硝酸酯类药物,或者导致低血压,若是在血压升高时应用,也需要在应用时代细密监测血压。


2.急性心衰或慢性心衰加重期


硝酸酯类药物经由扩张静脉和动脉,降低心室前后负荷,改善心脏功能。持续静脉应用硝酸酯类药物还能够不乱降低肺动脉压力,缓解肺淤血和肺水肿,显著改善心衰症状、扩张性心肌病等。


需要注重的是,对于严重二尖瓣狭小、肥厚型梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度自动脉瓣狭小以及以右心衰为主的心衰发生,硝酸酯类血管扩张剂易致低血压,应慎用。


3.高血压急症


对于高血压急症的患者,硝普钠可有效扩张外周动静脉血管,降压结果优于硝酸酯类药物,常为临床首选。然则因为硝普钠扩张微动脉感化易导致冠脉“窃血”现象,是以静脉硝酸酯类药物常用于ACS、心衰归并血压升高的高血压急症。


需要注重的是,硝酸酯类药物可引起颅内压升高,降低脑组织灌注压,不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者。


4.CABG围手术期和PCI术中应用 


静脉硝酸酯类可用于掌握CABG围手术期高血压、心肌缺血;在PCI术中敏捷改善冠脉痉挛。



分歧硝酸酯类药物静脉制剂的感化特点


硝酸酯类药物静脉制剂包罗硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯,在临床上应用都是对照普遍的,相信人人对这些药物的应用都不生疏。


表1  硝酸酯类药物静脉制剂药代动力学对比


由上表可见,固然同为硝酸酯类药物,但其药代动力学特点照样很分歧的。硝酸甘油起效快,半衰期短,这种药代动力学特征对照适合急症患者的救治,对于病情不不乱的患者,调节剂量后奏效快。


单硝酸异山梨酯静脉制剂的起效时间长,达到了1小时,药物感化之后需要24小时或者才能达到稳态浓度,采用弹丸式静脉推注固然能够显着加速起效时间,但可造成血液动力学的急剧转变和难以估计的后期药物蓄积效应。因为该药静脉应用起效迟缓,不宜用于治疗心血管急症。此外,药物半衰期较长,有潜在药物蓄积、血压降低的危险,一旦显现副感化,调整剂量后血药浓度转变慢。《硝酸酯类药物静脉应用建议》指出,“从药代动力学及用药经济学角度,5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性,应予以摒弃。”



分歧硝酸酯类药物口服制剂的感化特点


因为药代动力学特征分歧,硝酸酯类药物临床感化分歧:


*硝酸甘油为短效制剂,起效快,用于急救时暂时应用,但生物行使度极低,通俗制剂很罕用于口服。


*硝酸异山梨酯生物行使度为20~30%,半衰期仅30分钟,常有峰形感化,轻易引起头痛。所以通俗剂型结果并不睬想,缓释剂国外应用较多。


*5-硝酸异山梨酯口服接收完全,生物行使度高,但因起效慢,半衰期长,是以口服制剂是较幻想的口服药。


表2  硝酸酯类药物口服制剂的药代学特征



硝酸酯类药物耐药的预防


硝酸酯类药物的耐药是临床用药必需面临的问题,临床上常采用小剂量给药、中止给药、偏幸给药、渐增给药的方式来预防耐药的发生。今朝,后三种方式在预防硝酸酯类药物耐药中的感化获得较多的承认。


间歇给药法要求天天至少有6~8 h的无或低硝酸酯期;偏幸给药法为7:00、12:00、17:00或8:00、15:00摆布给药;渐增给药法适用于严重不不乱性心绞痛患者,为避免深夜或凌晨时发生心绞痛(零点现象),一天中可几回给药,不是一致剂量,而是逐次加量给药。因为静脉制剂较口服制剂更轻易发生耐药,应尽量选择使用短效、缓释剂、喷雾剂。


左旋精氨酸能够调整或预防一连输注硝酸甘油治疗的耐药;结合应用他汀类药物能够有效预防硝酸酯类药物的耐药。


参考文献

1.5-单硝酸异山梨酯打针液临床应用进展.世界中西医连系杂志,2006年8月第1卷第2期.

2. 硝酸酯类药物治疗冠芥蒂的研究进展.中国全科医学,2007年第10卷第10期.

3. 硝酸酯类药物静脉应用建议.中华内科杂志,2014年1月第53卷第1期.


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