为转入 ICU 的患者设置年龄限制,这样公平吗?

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撰文:Byronchu [转载出处:www.tt44.com]


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继 3 月 9 日意大利全境封闭之后,意大利的麻醉、镇痛、苏醒和重症医学学会出书了一个主要的临床指南:给接管重症监护治疗的病人设置岁数限制。


他们决意让有最大生存机率和生存年限的患者优先获得 ICU 病床,也就是说,按照岁数,并存症,以及器官系统功能损害水平来决意病人是否进入 ICU 治疗。   



欧洲的「武汉」


三月初,意大利的新冠病毒传染病例较少,是以能够为每位染病供应重症监护治疗。两周以前已经弗成能了,更不消说如今。


至 3 月 23 日,全球新冠病毒传染已 354,677 例,个中,意大利确诊病例为 59,138 例,灭亡 5,476 人,灭亡率高达 9.3%,单日灭亡人数最高达 934 人 。这个数据在 10 天以前是 6.7%。


灭亡率急骤,除因为意大利老龄化严重,另一主要原因是医疗资源挤兑,呼吸机及 ICU 病床极端紧缺,导致好多病人得不到有效的救治。


新型冠状病毒传染性疾病(COVID-19)的患者肺部示意为双肺间质性肺炎,重症根基都邑显现缺氧性呼吸功能衰竭。同时冠状病毒还冲击全身多个系统,引起多器官功能损害。是以,重症者需要呼吸支撑与重症监护治疗。


而,没有获得呼吸辅助治疗的重症患者,守候他们的是似乎「一场迟缓,然则清醒的溺水」一般的梗塞灭亡。 


据报道,意大利大约 9~11% 的病人需要 ICU 治疗。新病人成百上千地增加,每一个患者在 ICU 内接管治疗的时间平均为 15 天。也就是说,短期内很难腾空病床去接管下一个病人。


伦巴第(Lambardy)为意大利最富足的区域,共 74 家病院的 800~850 张 ICU 床位,几乎全被重症患者占有。在有的病院,甚至连手术间的麻醉机都已经被用做呼吸支撑了。 


同时,大夫们发现需要接管 ICU 治疗的患者越来越年青年头。早期进入 ICU 的患者年数对照大,80 到 85 岁。后来,65 岁以上以及 65 岁以下各占一半。如今更多是 30 到 50 岁的病人需要重症监护。然则好多人直到灭亡都没有比及床位。


图源:JAMA Network


转入 ICU 与中止治疗的临床指南


在这种情形下,意大利起头按照岁数优先配给 ICU 病床。意大利麻醉、镇痛、苏醒和重症医学学会(SIAARTI)出书了主要的关于在「非常规的需求与可用资源不屈衡情形下的转入 ICU 治疗以及中止治疗的临床指南」。


图源:SIAARTI


这个指南,给转入 ICU 的病人设置岁数限制。他们如许做的来由并不是基于价格判断,而是将有限的资源首先留给那些可以存活的人,其次给那些救治之后有更长生活寿命人。即 「最长预期寿命」优先原则。


另外的考虑身分还有:「临床合适性(clinical appropriateness)」,包罗:疾病的类型与严重水平,并存症,另外器官系统功能的损害与可逆性。


举个例子:一个 65 岁的病人与一位有并存症的 85 岁病人,如今只有一台呼吸机,你给 65 岁的病人插管。能够想象获得,更年青年头更健康的人治疗过程相对较短,结果更好。岁数更大或更懦弱的患者,疗程会更长且消费更多资源。而基于这个指南,后者很或者将被拒绝赐与重症监护治疗。


需要指出的是,指南中的这些尺度不光适用于传染 COVID-19 的患者,还适用于所有重症监护患者。因为择期手术和其他诊疗运动的削减,加上资源缺乏,能够预见到与 COVID-19 无关的临床疾病导致的灭亡也会增加。


当然,指南中有更多具体的细节。好比,应该尽或者早地对每个病人商议和决意关于进入 ICU 的尺度。幻想情形下竖立一个值得转入 ICU 的病人名单, 在临床情形恶化时,可以敏捷转入。


向那些被认为无法获得重症监护的患者注释、交流、记录设定最高护理上限的决意。而且,即使不转入 ICU 进行治疗,仍然要尽或者地进行其他的治疗。


除此之外,为了削减对透亮分隔的质疑,以及维持公家对卫生系统的决心,他们建议与病人及眷属交流当前的特别情形。在决议过程中,若是情形难以判断或许有不确定性,能够经由德律向有经验的对话人(好比处所性协调中心)追求「第二定见(second opinion)」。


尽管意大利的大夫已经收到来自上级的备忘录,禁止接管媒体采访,以免引起公家惊恐,然则一经发布,委员会成员照样受到普遍的指摘,好比岁数漠视,好比强调 COVID-19 的情形等。 



分派公理、功利主义、与有轨电车逆境 


在医学伦理里有四大原则:自立,有益,不危险,平正。个中关于有限的医疗资源的分派,若何做到「分派公理(distributive justice)」,一向都是一个复杂且微妙的问题。


跟着新冠状病毒在全球大爆发,能够预见各个国度有限的 ICU 资源将面临挤兑,根基上弗成能救治所有的人。若何分派有限的医疗资源,或许说分歧群体/个别之间的好处若何弃取,这成为一个实际的道德逆境。


图源:wikipedia


而意大利麻醉学会做这个建议的道德根蒂采用的是功利主义(utilitarianism)原则。也就是,让「最大数量的人获得最大好处」。 

 

功利主义(Utilitarianism),又译作效益主义,是一种伦理学之理论类型,认为最准确的行为是将效益达到最大。「效益」就是康乐,倾向获得最大康乐,而倾向避免疼痛就是准确。功利主义的创始人边沁将效用描述为一个行为所发生的所有快感的总和,减去介入此行为的所有人的疼痛。 


怎么懂得这个功利主义呢?有一个有名的思惟实验:有轨电车逆境(trolley problem),首先由英国哲学家菲利帕·福特在 1967 年提出。其大略内容为:


假设你看到一辆刹车坏了的有轨电车,即将撞上前方轨道上的五小我,而旁边的备用轨道上只有一小我,若是你什么都不做,五小我会被撞死。你手边有一个按钮,按下按钮,车会驶入备用轨道,只撞死一小我。你是否应该牺牲这一小我的生命而拯救此外五小我? 


功利主义的概念认为,为了追求最多数人的最多的效益,应该牺牲少数人来拯救多数人。所以,功利主义者在电车逆境中,会选择牺牲一小我去拯救五小我。对功利主义有好多指摘,临时不商议。


在意大利的情境中,一边轨道上是较年青年头的一些的,或许共存症更少的患者,另一边的轨道上是年数很大,或许有好多并发疾病患者。如今,在这个指南介绍优先救治那些存活机率最高,预期寿命最长的病人。电车向高龄和/或宿疾者轧去。


指南注释说:「在医疗资源严重欠缺的情形下,分派尺度需要确保那些治疗成功机会最高的患者将持续获得重症监护治疗。」


「在资源完全饱和的情形下,维持『先到先得』的尺度就等于决意将迟到的患者清扫在重症监护室之外。」他们说。若是是按照先到先得的尺度来转入 ICU 治疗,那么后来染病的人将失去救治的机会。


指南指出,这种情形能够与「灾难医学」范畴相提并论。所以他们运用这个范畴已有的指导原则,即战时分流(wartime triage),匡助大夫和护理进行这个难题的决议。


这很难说这个决意是准确或许错误,因为无疑是一个很难题的决意他们发布这个指南的目的除了要明确医疗资源的分派尺度,也是为了减轻大夫和护理的道德责任和感情肩负。


然则,成为被抛却救治的病人,然后履历一场「似乎一场迟缓,然则清醒的溺水一般的梗塞灭亡」,无疑将成为不光仅小我,也是现代人类社会的永远创伤。


如今,这个决意的后果已经能够从 3 月 20 日意大利官方发布的最新数据 中看出眉目。3,200 位灭亡病人平均岁数是 78.5 岁(中位数:80, 区间:31~103),仅 1.1% 的岁数小于 50 岁。比拟之下,患者岁数中位数为 63 岁。 


图源:https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Report-COVID-2019_20_marzo_eng.pdf



谁是意大利 2.0?   


跟着时间的推移,所有的城市与国度,都有或者成为下一个武汉或许下一个

意大利。若是说之前发生在中国武汉的情形不足以警醒另外国度的话,那么意大利的现在的失控事态应该使西方蓬勃国度重要起来。


意大利的医疗资源可谓雄厚,却依然不克对面大量同时拥入病院的 COVID-19 病人。意大利是世界上 GDP 排名第 12 位的国度,1978 年起就起头全民医保。


2019 年被 WHO 誉为世界第二,仅次于法国 。全国大约有 5200 张 ICU 病床,平均每十万人 12.5 张 ICU 病床 ,在蓬勃国度中居第 19 位(如下图)。



图源:https://sluggerotoole.com/2020/03/04/northern-ireland-scotland-and-wales-rank-amongst-the-lowest-countries-in-the-developed-world-for-the-number-of-intensive-care-beds/

即使如斯,要面临新增患者,JAMA 的文章展望:按照指数曲线推想,到 3 月 20 日时意大利需要 14,542 张 ICU 病床 :即使是按照线性曲线,届时也需要再增加 864 张病床。意大利的大夫在柳叶刀上发文 ,呼吁其他国度做好预备:阻断流传,扩充 ICU 容量。


很或者另外国度没有听到呼吁,或许已经为时太晚。数日之间,美国病例数已经跃居全球第三,西班牙的新增灭亡人数达新高 462 例,加拿大 6 家白叟院集中爆发。


而数字正在以天天 30% 摆布的速度增加。为了应对本次危机,英美加拿大等国,更是要求工场投入生产更多的小我防护装配、呼吸机等。然则,这些生怕照样不足以缓解将来几周的需求。


图源:https://www.ft.com/coronavirus-latest


在将来的几周,西班牙、法国、英国、美国以及加拿大等国,生怕都不得不做出相似的分流决意。美国已经在公开商议谁先获得呼吸机和 ICU 治疗的问题,而且在预备相关的指南, 因为他们的情形不容乐观。不知道这算好新闻照样坏新闻?


「时代的一粒灰,落在小我身上,就是一座山。」无疑,这句话对了。(责编:joy)




参考资料
1. ^abhttps://coronavirus.jhu.edu/map.html
2.^https://www.euronews.com/2020/03/12/coronavirus-italy-doctors-forced-to-prioritise-icu-care-for-patients-with-best-chance-of-s
3.^https://www.euronews.com/2020/03/19/covid-19-how-many-intensive-care-beds-do-member-states-have
4.^https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2005492
5http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20Ethics%20Reccomendations.pdf 
6.^https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2005492
7.^https://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%8A%9F%E5%88%A9%E4%B8%BB%E7%BE%A9
8.^abhttps://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Report-COVID-2019_20_marzo_eng.pdf
9.^https://en.wikipedia.org/wiki/Healthcare_in_Italy
10.^https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-012-2627-8
11. ^https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763188
12.^https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30627-9/fulltext
13.^https://www.npr.org/2020/03/21/819645036/u-s-hospitals-prepare-guidelines-for-who-gets-care-amid-coronavirus-surge
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