微课堂丨陶剑虹:睿智抗栓,收放有度,抗栓策略个体化(上)

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关于急性冠脉综合征(ACS)患者的抗栓治疗,今朝列国指南均介绍双联抗血小板治疗(DAPT)12个月。但这并不克一概而论,对于具出缺血或出血高危身分的患者,需要制订个别化抗栓方案。

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本期微教室上,四川省人民病院陶剑虹传授从ACS患者尺度抗栓、抗栓风险/获益评估、高缺血风险人群抗栓策略和出血风险下抗栓新策略四方面,系统阐述ACS患者若何进行个别化抗栓治疗。本节存眷ACS患者尺度抗栓治疗、风险/获益评估、高缺血风险人群的抗栓治疗策略,并介绍商量耽误DAPT疗程的几项主要研究。

一. ACS患者尺度抗栓治疗

1. 抗栓治疗是降低ACS患者风险的要害

ACS是由冠脉不不乱斑块碎裂形成血栓,引起心肌缺血或供血休止而导致,其焦点是血栓形成,是以抗栓是ACS治疗的要害。


2. ACS患者抗血小板治疗持续优化

从上世纪80年月的阿司匹林,到10年前更高效的抗血小板药物替格瑞洛的横空出生,30年来,ACS抗血小板治疗持续优化。

图1. ACS抗血小板优化历程。

3. 指南介绍

鉴于替格瑞洛可以高效抗栓且不增加大出血,列国指南优先介绍替格瑞洛用于ACS患者抗血小板治疗。

表1. 列国指南优先介绍替格瑞洛用于ACS患者抗血小板治疗


今朝关于ACS患者DAPT时长,列国指南一样介绍持续12个月。

表2.列国指南对双抗时长的介绍
二. 抗栓治疗的风险/获益评估

1. 评估需要耽误DAPT的人群:均衡缺血与出血风险

ACS患者出血高危身分包罗高龄(>75岁)、女性、归并慢性肾病、基线贫血、既往卒中、低体重、糖尿病或高血压病史、基线ST段转变等。缺血高危身分与出血高危身分大多一致。这些危险身分反映了ACS患者和或者需要DAPT的有心梗病史患者的常见身分及归并症,强调了在临床情况中出血和缺血危险身分间复杂的互相影响。同时需要考虑个别的危险身分均衡情形,且这种均衡或者随时间而转变。老年患者和肾功能不全等特别人群的临床治疗,尤其应正视出血与缺血均衡。


2. 采用评分对象评估DAPT时长

今朝指南介绍两个评分对象,离别是PRECISE-DAPT评分和DAPT评分,用来评估患者所需DAPT时长。

表3. PRECISE-DAPT、DAPT评分

三. 高缺血风险人群的抗栓治疗策略

1. 心梗患者远期终局的高危身分

心梗患者归并糖尿病、肾脏疾病、心梗病史,灭亡风险离别增加119.9%、122.3%、76.5%,归并多血管病变,心梗再发和支架内血栓形成风险增加62%。


2. ACS急性期后缺血风险仍持续存在

全身身分方面,ACS患者破损斑块内皮化恢复过程复杂、漫长,支架置入等影响罪犯血管内皮化。局部身分方面,ACS患者罪犯病变常伴发多个破损斑块,易诱发血小板活化群集、血栓形成。ACS发病后3年时,罪犯病变引起再发首要不良心血管事件(MACE)风险约为12.9%。79%的ACS患者存在非罪犯病变碎裂斑块,12个月内愈合率仅为23%。并且非罪犯病变难以被发现,潜藏再发事件风险,引起再发MACE风险与罪犯病变相当。

图2. ACS急性期后缺血风险仍持续存在。
四. 商量耽误DAPT疗程的主要研究

下表对DAPT、PEGASUS-TIMI 54、TRA 2P-TIMI 50三项主要研究进行汇总和概述,对照了分歧DAPT时长治疗方案的事件发生情形。几项研究究竟均表明,耽误DAPT疗程可削减事件发生。以下具体介绍DAPT研究、PEGASUS-TIMI 54研究。

表4. 3项商量耽误DAPT 疗程的研究


1. DAPT研究

DAPT研究共纳入9961例既往接管PCI 置入药物洗脱支架(DES)的患者,赐与噻吩并吡啶药物(氯吡格雷或普拉格雷)和阿司匹林治疗12个月后,随机分组持续接管噻吩并吡啶类药物或抚慰剂治疗18个月。首要疗效终点是12~30个月支架内血栓形成和MACE(灭亡、心梗或卒中的复合终点)。首要平安性终点是中度或严重出血。究竟表明,DAPT持续12个月以上,显著削减支架内血栓形成及MACE。

图3. DAPT研究首要疗效终点。


同时,全因灭亡的次要终点在耽误DAPT组发生率较高。

图4. DAPT研究平安性终点。


2. PEGASUS-TIMI 54研究

PEGASUS-TIMI 54 随机、双盲、抚慰剂对照研究,共入选21162例曩昔1~3年内有自发性心梗、岁数≥50岁且存在以下≥1项高危身分的患者:既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、糖尿病(需接管药物治疗)、慢性非终末期肾功能不全(CrCl<60 mL/min、岁数≥65岁。随机接管替格瑞洛60 mg bid、替格瑞洛90 mg bid或抚慰剂治疗,所有患者均同时接管阿司匹林75~150 mg qd治疗。中位随访33个月。首要疗效终点包罗心血管灭亡、心梗或卒中;首要平安性终点为TIMI 大出血。究竟表明,替格瑞洛60 mg 耽误DAPT显著削减心血管灭亡、心梗或卒中复合终点事件。

图5. PEGASUS-TIMI 54研究首要疗效终点。


平安性方面,替格瑞洛60 mg耽误DAPT组小出血有所增加,但不增加致死性出血或颅内出血。

图6. PEGASUS-TIMI 54研究平安性终点。


PEGASUS-TIMI 54研究中临床耽误DAPT,首要存眷5类心梗后高风险人群,即自发性心梗病史1~3年,同时归并以下任一高危险身分:多血管病变、≥1次心梗、需要药物治疗的糖尿病、慢性肾病(eGFR<60 mL/min)和岁数≥65岁。替格瑞洛60 mg是今朝被证实与阿司匹林联用较阿司匹林单药可以进一步削减高危心梗后患者3年血栓性事件的P2Y12受体按捺剂。

 凭据PEGASUS-TIMI 54研究的证据,2017 ESC STEMI 指南和2017 ESC DAPT指南介绍,归并高缺血风险的心梗后12个月以上患者,若是耐受DAPT且无出血并发症,可采用DAPT,替格瑞洛60 mg最长维持36个月。

表5. 2017 ESC指南介绍


同样,2018 ESC心肌血运重建指南凭据PEGASUS-TIMI 54研究的证据,新增了对高缺血风险心梗后患者耽误DAPT时长12个月以上至36个月的介绍。

表6. NSTE-ACS和STEMI 行PCI 患者介入后和维持治疗的建议

五. 聚焦归并糖尿病的冠芥蒂人群:THEMIS 研究

1. THEMIS研究

THEMIS 研究是在全球42个国度/区域、1315个中心开展的一项3期、随机、双盲、抚慰剂对照试验,共纳入19220例患者,个中亚裔患者4406例,中国患者910例,目的是在2型糖尿病伴心血管高危身分的患者中,对照替格瑞洛与抚慰剂在预防心血管事件发生方面的差别。

图7. THEMIS 研究设计。

究竟表明,替格瑞洛结合阿司匹林显著削减MACE达10%。

图8. THEMIS 研究究竟。

研究表明,在归并糖尿病、既往无心梗或卒中史的不乱性冠芥蒂患者中,与阿司匹林单药治疗比拟,阿司匹林结合替格瑞洛治疗可显著削减心血管灭亡、心梗或卒中首要终点。该获益同时带来出血增加。在这类出血风险低、缺血风险高的患者中,采用阿司匹林结合替格瑞洛的历久DAPT策略是有获益的。


2. THEMIS-PCI 亚组剖析

THEMIS-PCI 亚组纳入来自THEMIS中既往接管过PCI 的人群,个中替格瑞洛组5558人,抚慰剂组5598人,剖析了既往有PCI 史和无PCI 史人群中的不良事件,并进行对比。其首要疗效终点究竟表明,有PCI 史的患者,结合治疗显著削减MACE达15%。

图9. THEMIS-PCI 亚组首要疗效终点。

此外,有PCI 史的患者采用阿司匹林结合替格瑞洛治疗的净临床获益更大,显著降低复合终点相对风险15%。

图10. THEMIS-PCI 亚组临床净获益。

THEMIS-PCI 亚组究竟表明,在既往行PCI、归并糖尿病的不乱性冠芥蒂患者中,阿司匹林结合替格瑞洛治疗可显著削减心血管灭亡、心梗或卒中事件。尽管首要出血有所增加,但依然为既往行PCI 的患者带来了精巧的净临床获益。对于既往行PCI、归并糖尿病、本事受DAPT、缺血风险高、出血风险低的患者,阿司匹林结合替格瑞洛历久治疗是一种新选择。


3. 2019 ESC糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南

该最新指南对糖尿病归并ACS或慢性冠脉综合征(CCS)患者治理提出新建议(二级预防),即对本事受DAPT且无大出血的糖尿病患者,DAPT应耽误至12个月以上,最长达36个月,且介绍级别上升至 IIa。

表7. 2019 ESC糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南介绍

六. 总结

·  抗栓是降低ACS后风险的要害,指南优先介绍替格瑞洛抗血小板治疗持续12个月。

·  归并糖尿病、肾脏病、心梗病史或多血管病变等高缺血风险人群需要耽误DAPT。

·  2017美国指南介绍归并高缺血风险的心梗后12个月以上患者接管替格瑞洛60 mg耽误DAPT;2018年ESC心肌血运重建指南建议,高缺血风险的心梗后患者介绍耽误DAPT时长12个月以上至36个月;2019 ESC发布的糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南建议,对于本事受DAPT且无首要出血并发症、伴ACS或CCS的糖尿病患者,应考虑将DAPT耽误至12个月以上,最长可达3年。

·  2019年ESC年会发布的THEMIS 研究最新究竟显露,在无心梗或卒中病史的冠芥蒂归并2型糖尿病患者中,稀奇是行PCI 的人群,与阿司匹林单药比拟,替格瑞洛60 mg结合阿司匹林能显著削减首要不良心脏事件;平安性方面,TIMI 大出血虽有增加,但致死性出血没有差别,施展出临床净获益。



专家简介

陶剑虹,主任医师,硕士生导师,四川省人民病院心内科主任,中华医学会意电生理与起搏分会起搏专业学组委员、中国高血压联盟第五届理事会理事、中国医师协会意血管内科医师分会委员、中国医师协会意血管内科医师分会第一届血栓防治专业委员会委员、四川省医学会意电生理与起搏分会副主任委员、四川省康复医学会意血管病专业委员会主任委员、四川省医师协会意血管内科医师分会副会长。



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编纂 梁绪 ┆美编 高红果┆制版 张小珍
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