瑞芬太尼诱导用于产科全麻对产妇及新生儿的影响(方法和讨论)

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近年来,因为高危产科病人的增加,全身麻醉(简称全麻)剖宫产病人有逐渐增加的趋势。有研究发现,全麻产妇总的灭亡率显着高于区域麻醉,且全麻的相关并发症以及对新生儿的按捺感化远远高于区域麻醉,是以,只要无区域麻醉禁忌,剖宫产手术首选用椎管内麻醉。但当碰到有椎管内麻醉禁忌、或许病情紧要,须立刻完结怀胎以及术中须急救和需要确保气道平安的产妇时,则需考虑采用全麻。今朝已知,除肌松剂外几乎所有的全身麻醉药均可经由胎盘进入胎儿轮回,是以,历久以光降床一向认为,胎儿娩出之前,应避免使用所有阿片类药物以避免新生儿按捺。跟着麻醉药物和各类手段的提高,今朝研究认为,瑞芬太尼能够平安地用于剖宫产全麻,但它对产妇及新生儿出生后影响的研究尚不多。本研究经由对70例接管全麻剖宫产手术患者的研究,旨在探寻一种更为优胜的剖宫产全麻方式,在提高母婴平安的同时增加产妇舒适度,为临床全麻剖宫产的应用供应依据。


方 法


所有患者入室后竖立静脉通路, 监护仪监测患者血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和二氧化碳分压(SpO)。待外科医师消毒铺巾完成后,予以麻醉诱导。A组诱导用药的质量分数为:丙泊酚2.5mg/kg,罗库溴铵 0.6mg/kg,B组诱导用药的质量分数为:丙泊酚2.5mg/kg,罗库溴铵0.6mg/kg,瑞芬太尼1μg/kg。麻醉显效后起头切皮,2min后气管插管,插管后予以掌握通气,呼吸机设置参数为潮气量6~8mL/kg,呼吸频率10~12次/min,维持呼气末二氧化碳分压于4.7~6.0kPa。待新生儿娩出断脐后赐与咪达唑仑质量分数0.05mg/kg,舒芬太尼质量分数0.3~0.4μg/kg加深麻醉,并持续泵注丙泊酚质量分数4~6mg/(kg•h),瑞芬太尼质量分数 0.2μg/( kg•min),至缝皮时停药。记录所有患者入室(T0)、切皮(T1时刻)、气管插管时(T2时刻)和气管拔管时(T3时刻)的 HR 、BP数值,记录用药至新生儿娩出时间及新生儿出生后各时间点Apgar评分。


讨 论


因为胎儿的存在,产科麻醉的风险大大增加,全身麻醉药物对胎儿和新生儿的影响是普遍存眷的重点 。 今朝Apgar评分仍是国际上公认的评价新生儿有无梗塞及其水平的一种轻便有效的方式。美国产科麻醉临床指南认为,与硬膜外阻滞和脊麻比拟,全身麻醉会引起新生儿 Apgar评分下降,邓龙姣等在风湿性心脏病归并怀胎的产妇中发现芬太尼全麻时新生儿 Apgar评分较椎管内麻醉显着降低。然则跟着近年来麻醉手艺的提高以及新型麻醉药物的显现,新近的研究表明全麻对新生儿的影响已大为改善。


今朝,越来越多的研究认为,丙泊酚能够平安地用于剖宫产全麻,而且替代硫喷托钠用于产科全麻。肌松药均不易透过胎盘屏障,可平安地用于剖宫产全麻。个中罗库溴铵是今朝起效最快的非去极化肌松药,当用药达3倍95% 有效量(ED95)及以上时,能够快速供应幻想的插管前提,加大用药剂量能够达到和司克林一般的插管时间,且没有司克林的严重不良回响。 因为新型拮抗药 Sugammadex(Org25969)的显现,能够快速逆转所有水平的肌松感化,快速缓解不克插管、不克通气状况,在产科全麻中也同样能够快速拮抗罗库溴铵的肌松感化,是以,罗库溴铵是剖宫产全麻的幻想肌松药。


全麻剖宫产,一方面要为手术医师供应精巧的手术前提,包管母体和胎儿的平安,避免术中知晓,同时又要避免新生儿呼吸按捺。众所周知,阿片类药物可有效地按捺气管插管和手术中的应激回响。 曩昔因为忌惮到其对新生儿的按捺,在全麻剖宫产中,一样在临蓐前会避免应用所有阿片类药物,其究竟是在临蓐前的一段时间,镇痛不足,引起母体强烈的应激回响,轮回波动猛烈。如今新概念认为阿片类药物于临蓐之前应用是有利的,尤其是超短效瑞芬太尼问世之后。瑞芬太尼能够有效按捺气管插管和手术把持引起的应激回响,维持血举止力学不乱,本研究究竟与其一致,瑞芬太尼麻醉组,患者在切皮及气管插管时心率和血压显着低于对照组。


瑞芬太尼应用后可敏捷透过胎盘,但同时在新生儿体内被非特异性酯酶敏捷代谢,在 15min内其血浆浓度将下降80% ,且首要代谢产品几乎没有药理活性,是以并不发生持续的新生儿按捺。然而在剖宫产手术中,瑞芬太尼这种对应激回响的精巧按捺感化与其对新生儿呼吸的按捺感化呈剂量依靠性相关。Yoo等研究健康产妇发现:胎儿娩出前赐与体积分数为 1μg/kg
瑞芬太尼可短暂按捺新生儿呼吸,其原因或者是诱导至胎儿娩出时间(I-D时间)太短(4min),在此时间内瑞芬太尼尚未被新生儿完全消灭 。Park 等随后研究重度子痫前期产妇发现:质量分数为 0.5μg/kg瑞芬太尼能够削减母亲低血压发生率,而新生儿 Apgar评分无显着差别;Yoo等进一步研究确定了瑞芬太尼在全麻剖宫产中对折有效量(ED50)和ED95质量分数离别是0.59μg/kg和1.34μg/kg。尚有研究发如今ASAⅠ~Ⅱ级产妇,胎儿无非常的患者使用质量分数为2μg/kg瑞芬太尼诱导也无显著新生儿按捺。 综合多项研究究竟表明:对于剖宫产全麻,瑞芬太尼诱导最佳质量分数为0.5~1μg/kg。


此外就是尽量削减胎儿露出于全麻药的时间,是以 I-D time和子宫切开 -胎儿娩出时间(U-Dtime)非常主要。 一样认为, I-D 时间不跨越10min,U-D时间不跨越3min,胎儿娩出可防止新生儿按捺,这与本试验得出的结论相一致,两组患者新生儿娩出时间均小于10min,两组患者新生儿娩出后1、5、10min Apagr评分均无显著性差别,且评分表明新生儿无显着呼吸按捺 。



综上所述,在全麻剖宫产手术中,须尽量缩短I-D时间,削减新生儿露出于全麻的时间。在此前提下,质量分数为1μg/kg瑞芬太尼能够显着按捺产妇的应激回响,同时并不持续按捺新生儿,是以平安用于剖宫产全麻的诱导。然则全麻药对新生儿的按捺感化依然弗成轻忽。为减轻麻醉药物对新生儿的影响,应尽量选择胎盘透过率低的药物,需应用最低药物有效剂量,以包管母婴平安。


   起原:暨南大学学报(天然科学与医学版)

   作者:王群英 刘新伟

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