手术结束后,麻醉医生的战争才刚刚打响

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在很多通俗公共甚至部门科室医生的心中,麻醉大夫的工作内容是空白而轻松的,是「打一针麻醉药就能够下班了」 [转载出处:www.tt44.com]


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事实是TA 们天天的工作都需要紧绷神经,TA 们面临的战争时间跨度往往加倍漫长连系国内麻醉大夫数量不足的现状,我国麻醉大夫不得不承担加倍繁重的压力与超负荷的运转。


在这个拥有 14 亿生齿的国度里,有 9 万人选择在手术台旁悄然守候。TA 们与大部门人素昧生平,却在机体最懦弱的时候陪同着你。


2019 年 11 月 1 日,上海交通大学医学院从属瑞金病院麻醉科大夫江金健不幸离世,终年 30 岁。


谨以此文惦念江金健大夫,谨以此文献给所有奋战在医疗事业一线的医务工作者。


本文作者:凌肯

麻醉大夫按下暂停键,清醒起头了。


静脉泵中乳白色的丙泊酚住手泵注,徐徐下降的镇静药浓度就像猬缩的潮流,将安然入眠的病患卷向繁重的实际引力。不久之后,他将醒来,持续面临残暴的人世。


台上的外科医生眼里全是疲惫,长达十个小时的夜台手术竣事,身体和精神双双跑完马拉松,如今是商议夜宵、回味术程的时间。绷满的神经显着松懈下来,他们最重要的时刻曩昔了。


但麻醉大夫的考验还远未竣事。


就像满载而归的远洋渔船,履历了惊涛骇浪与辛劳劳作,港湾里灯塔的毫光已柔情在目——只有船主知道,湾岸前连绵的暗礁旁散落了几多残骸,想要平安到岸,还需打起十二分精神。


病人的血液与肝脏内,无数药理回响正在默默上演。[1]


每一次苏醒,都是久别重逢


丙泊酚浓度的敏捷下降让好梦碎了,这种与 Michael Jackson 死因扳缠不清的镇静剂是安眠的使者,是逃避实际的乌托邦。

Michael Jackson(图虫创意)

当它扼住脑干网状构造上行激活的通路,再严重的失眠者也会默默入睡,再疼痛的实际也会融化成迷幻的梦。当剂量充沛大,输注充沛快,它能让你遗忘世上一切不兴奋,但价值是呼吸与心跳被一同遗忘。[2]


跟着镇静感化的磨灭,恍惚的意识逐渐苏醒,台上的肉体起头感知与记忆,从听觉到触觉,各类生理反射渐次从按捺中恢复。


麻醉大夫要做的,就是见证眼前的病人从新学会呼吸,学会咳嗽,学会睁眼,学会活动,也无奈地见证更多疼痛的降临。


监测显露,血液中的肌松药物早已代谢完毕,神经肌肉接头处的乙酰胆碱从新夺回本身的疆域,缩小的瞳孔逐渐放大,呼吸道的腻滑肌在悄然收缩。

很快,数亿次呼吸练就的肌肉记忆让呼吸肌幡然醒来,汇合成一次又一次微弱又起劲协调的吐纳,与麻醉机那单调而强力的机械通气匹敌着,犹如剑指千军万马的伶仃骑士,誓要自由。


这一切都被年青年头的麻醉大夫看在眼里。气道压力的骤然转变,病人体动的蛛丝马迹,眼前的这条生命在抗争束缚他的束缚——是时候解放他了。


在这之前,还有一件事要做。


呼吸机环路被临时打开,顺着气管导管,一根吸痰管被小心置入,深入到导管终点的气管,吸引出粘稠的痰液。


吸痰——将呼吸道黏膜腺体排泄的体液排出,防止激发更严重的呛咳、堵塞气道甚至梗塞——注定是疼痛的过程,稀奇是当患者的口中还捆着一根深入肺脏的管腔时。[3]

前一秒照样神游太虚的仙人,后一秒就在猛烈的呛咳中铩羽摔入人世。发现口中有异物的惧怕,不亚于片子里被异形寄生的桥段。


醒了,这下是真的醒了。


猛烈的呛咳让病人憋红了脸,孔殷的召唤响彻耳边,倏忽涌入的巨量信息让大脑几乎宕机,冥冥间竟涌出一种雷同午睡惊醒的荒谬感。还来不及思虑,另一种壮大的存在显现了它的意志。

腹腔内脏里,瘦语皮肤处,被激活的神经纤维疯狂输出着脉冲电流,顺着髓鞘的高速公路涌入大脑皮层,贯彻着人类进化过程中伟大的珍爱机制:痛苦 / 逃避。这些尽职的细胞正忠诚地履行着警告的职责,疼!有危险!快跑![4]

痛苦来了,这是人道真正的仇敌。

图虫创意



镇痛药,现代医学缔造的核兵器

痛苦的威力如斯伟大,能让二八佳人撒野国骂,也能让纹身年老嘤嘤泪下。

疼到变形从来不是一句打趣,疼得死而复活或许真是人命有虞,手术室从不料外拳打脚踢与狂呼乱叫,也总有可怜的人们挣扎着摔脱手术床,狂躁地拔出留置针。在痛苦眼前,道德与自尊毫无意义。


幸好,麻醉车上的弹药贮备很足够。


分类抽好的镇痛药在打针器中束装待发,阿片类药物静沉寂守候着,等候进入静脉,前去脑干孤束核、下丘脑、蓝斑与受体进行亲密的约会。


阿片类镇痛药,这现代医学缔造的核兵器当量极高,它们在掌管人类感情与精神运动的大脑皮层里施展着魔法,多数卵白质构象的可逆转变,内啡肽排泄曲线的短暂震动便让无边的欣快感直冲云霄。


这时,无数疑问正涌上麻醉大夫的心头。提前赐与的镇痛药看来是杯水车薪,还要持续用吗?用哪些?用几多?

若是镇痛不足,猛烈的痛苦会持续熬煎这位老年胰腺癌患者,让不得不在深夜毫无庄严地嘶吼。然而一旦药物过量,阿片类镇痛药壮大的呼吸按捺感化会摧垮懦弱的自立呼吸,清醒弗成避免的延迟,继发更严重的并发症。它是痛苦患者备受蹂躏后的亢旱甘雨,也是让瘾正人堕入地狱的催命神符 [5]


犹疑并没有持续多久,适量的镇痛药极大缓解了眼前这个瘦削白叟的疼痛,理智从谵妄中恢复,呛咳被有效按捺,听得懂大夫的指令,能够准确动作——是拔管的时候了。


没有更多犹疑,明确把持规范后气管导管沾着粘稠的痰液拔出咽喉,就像修完房子拆除脚手架,这个动作平日代表着麻醉竣事,总算竣事了。


——纰谬!呼吸纰谬!

麻醉大夫方才舒展的眉头再次锁紧。


气道!气道!气道!


方才还呛咳出高额潮气量的白叟此时静沉寂的,那么安详、平静,只是忘了若何呼吸。

呼吸遗忘、呼吸暂停、呼吸按捺…….连续串惊心动魄的并发症名词跃入脑海,麻醉大夫有些慌乱,却紧紧记得一个词:气道!气道!气道!


无论是呼吸中枢按捺导致的驱动力不足,照样排泄物太多堵住呼吸道路径,连结气道通顺是一道死号令。

缺氧往往是多米诺骨牌的第一张,老年患者在缺氧几十秒后,神经中枢和主要脏器便会纷纷陆沉,生与死的天平歪向一边。


顾不上这么多了!空手掰开牙齿,放进口咽通气道,顶举下颌角后娴熟地托起氧气面罩,监护屏幕上的氧饱和度已经跌到 85%,单调而刺耳的警报像是夜半索命的鬼。


一边托着下颌,一边重要的呼喊病人的名字,麻醉大夫有些拮据,心中懊悔对老年病人苏醒风险的低估。是肝功能欠好,代谢麻醉药物能力下降?照样病人多年抽烟导致的肺功能障碍?


台下轻松的空气不觉间被抽闲,所有人都意识到,船到不了岸,此前所有辛劳的起劲都邑白搭。


ICU 在关联,拮抗剂已经给药,托下颌关节不是个轻松的活计,麻醉大夫的手斧正在逐渐失去知觉,和重力拉锯的双臂微微哆嗦。

要不,二次插管?但这意味着更多的气道危险和更长的清醒时间,还免不了去一趟 ICU,继发肺部传染的几率会大大增加。


恍惚间,麻醉大夫耳边回响起刚入职时那位大佬鞭辟入里的教育。「做麻醉,是门艺术,选择的艺术。你的每一个选择,每一次应对,都关乎台上病人的命!」


对面,二线麻醉先生刚放下听诊器。「呼吸音还不错,吸痰的结果应该能够,今朝的问题就是药物代谢迟缓,自立呼吸和生理反射恢复难题……要不,插管送 ICU?你已经守了十几个小时,太辛劳了。」


几乎要颔首的时候,麻醉大夫倏忽想起讲话签字时眷属满眼的等候,「我爸爸的命就奉求您了!您多费费神……多费费神……」已然佝偻的中年人止不住地哈腰,神色里全是这个年数不应有的拘谨与讪笑。

图虫创意


「照样再等等吧,病人术后还要一大笔花销,去趟 ICU,买营养液的钱或者都难了」,疲倦的麻醉大夫试着打了个趣,「我这没事。你看,氧饱也起来了,我本身找时间歇息。」


「行,有事随时关联我,我去旁边诱导,那边等着呢。」走廊里的催促一声声传来,二线先生只得快步脱离,去喂养其他嗷嗷待哺的台子。



生命节点前守候的守望者


天,已经鱼肚白了。


时间是精晓游击的战术巨匠,在你屏气凝神时如风一样溜走,又在你疲倦难熬时从角落里跳出狙击。

但麻醉大夫早已习惯这套手法,他深深地领略,本身就像在生命节点前守候的守望者,而眼前这位旅人,只是略有迟到,但绝对不会缺席。


终于,台上的白叟展开了睡眼,用清醒而有庄严的意志,从新拥抱这小我间。此时,距离手术竣事已经 4 个小时。


麻醉大夫终于笑了,他叮嘱眼前的病人平静呼吸,不要睡觉,「一会儿就能回病房见抵家属了」,他的声音有些嘶哑,步履也起头蹒跚。


走出这扇门,麻醉大夫与病人之间的联络就根基竣事了。很少有病人知道,这位包裹得严严实实只露出一双眼的大夫,陪你走过了如何的一段路。


「幸好,病人没事。」

将病人送回病房后,这个蓬头垢面的麻醉大夫终于有了可贵的休闲与放松。落地窗外,上班的人潮逐渐澎湃起来。


夜,竣事了。(责任编纂:刘昱)



本文作者:凌肯 武汉协和病院麻醉科住院医师;首发于微信公家号 新青年麻醉论坛(ID:xqnmzcn)授权丁香园点窜发布
申谢:本文经厦门心血管病病院麻醉科主治医师 王玉玺 交叉审核



文注

[1] 麻醉药物代谢不完全经由血液和肝脏,肾脏、肺等器官同样介入代谢,此处表述仅作代表。

[2] 2009 年 6 月 25 日,Michael Jackson 在家中静脉打针私人大夫开具的丙泊酚后灭亡,猜忌其死因与丙泊酚按捺心脏、呼吸有关。

[3] 气管插管是绝大多数全麻手术的必需步伐。全麻诱导后,在肌松药感化下呼吸肌住手自立呼吸,病人经由经口置入的气管导管,在呼吸机的感化下进行机械通气。合适的插管对位是精巧氧合的根蒂。防止插管伤害及减轻呛管回响是今朝麻醉临床研究的主要课题。

[4] 痛苦是脊椎生物进化出的主要生理反射,对族群生存具有划时代的意义。失去痛苦能力的个别往往会受到严重危险而不自知,例如肢端神经受损的麻风病患者。

[5] 阿片类镇痛药是临床止痛绝对的一线用药,其临床地位是其他门类镇痛药难以替代的。固然今朝临床镇痛药已大大减弱了成瘾性,但其与毒品的化学构造只有一线之隔。防止阿片滥用,是全世界医疗系统面临的配合问题。



题图起原:图虫创意

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